Form Bantuan Mohon dapat mengisi form di bawah ini dengan informasi yang benar dan jelas.Tim kami akan segera memproses permintaan kalian semampu kami. Step 1 of 5 20% Nama Lengkap* Nama Depan Nama Belakang Email* Isi alamat emailNo Handphone (Aktif WA)*Isi nomor WANama Faskes*Isi nama faskesJumlah Tenaga Medis*Jumlah Tenaga Medis Per Hari (Total Shift x Tenaga Medis)Alamat Faskes*Alamat Faskes sekaligus alamat pengirimanKota*Isi nama kotaProvinsi*Isi nama provinsi Sepatu BootsIsi jumlah yang dibutuhkan (Pasang) / HariMasker N95Isi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariSurgical MaskIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariHandscoonIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariGogglesIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariMedical GownIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariHazmatIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariMedical Face ShieldIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariMedical Head CapIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariMedical shoes coverIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / Hari Hand SanitizerIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariVTMIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariRuang Isolasi Tekanan NegatifIsi jumlah yang dibutuhkanVentilatorIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs)LaryngoscopeIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariETTIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariOPAIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) / HariAmbulanceIsi jumlah yang dibutuhkan (Pcs) KTPUnggah foto KTPSurat ResmiUnggah surat pendukung dari faskes terkait, bisa berupa surat permintaan bantuan apd atau surat penugasan kepada Anda Disclaimer PB IDI tidak menjanjikan pemenuhan kebutuhan apd dan alkes yang terdata Data "Verified" artinya telah dilakukan verifikasi manual PB IDI melakukan verifikasi dengan prioritas pada request yang disertai minimal copy KTP CAPTCHA This iframe contains the logic required to handle Ajax powered Gravity Forms.